口座振替依頼書 請求 申込フォーム
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寄付制限事項
　　 （何れの内容にも該当しない場合はチェック）
　　 ・国から補助金等を受けている会社及びその他の団体
　　 ・３事業年度以上にわたり継続欠損を生じている会社
　　 ・外国法人（但し、５年継続して上場している外資系日本法人は除く）
振替回数
寄付金額 貴会の趣旨に賛同し、法人寄付として1回につき  円を寄付いたします。
決済方法 口座振替依頼書
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代表者名フリガナ 氏 　名  (カタカナ)
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